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确定工伤决定表

2019-09-01 07:50 事务所:北京正规365棋牌_365棋牌苹果手机版下载安装_365棋牌无法安装事务所 浏览:298 咨询电话:13911514475

[工伤识别]工伤决定模板的识别

申请人:

员工姓名:性别:年龄:

身份证号码:

雇主:

职业/工作类型/工作:

事故时间:年,月,日

事故发生地点:

诊断时间:年,月和日

受伤部位/职业病名称:

伤害,医疗和诊断的基本情况:

_____年_____月____天接受________工伤确认申请后,根据提交的材料核实情况:

同志遭受的意外伤害符合《工伤保险条例》第____条____的规定,属于工伤范围,现在被认定为工伤。

如果您对工伤决定不满意,可以在收到本决定之日起60日内向________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

年,月和日

注:本通知一式四份,社会保险行政管理部门,员工或其近亲属,用人单位和社会保险经办机构各保留一份。

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